Нарративная терапия – интересный и эффективный способ клинической практики, а также работы с сообществами. Она позволяет многим специалистам вновь соприкоснуться с теми надеждами и убеждениями, которые и привели их к выбору профессии. Все больше практиков заинтересованы в том, чтобы освоить нарративный подход. В то же самое время, существует много препятствий тому, чтобы полностью воплощать эти идеи и практики на работе. Специалисты часто сталкиваются с трудностями, связанными с необходимостью совмещать коллаборативную, сотрудничающую клиническую практику с написанием формальных отчетов. Многие принятые в учреждениях порядки и процедуры ориентированы на поиск «дефицитов», слабых сторон и проблем клиента; они не дают работникам возможности распознать мудрость клиента и проявить к ней уважение, и способствуют тому, чтобы делать что-то с клиентом как с объектом, а не вместе с ним как с субъектом. В данной статье автор описывает эту дилемму и предлагает несколько простых приемов, которые могут помочь специалистам реализовывать постструктуралистскую коллаборативную клиническую практику.

В традиционной системе охраны психического здоровья и в тех положениях медицинской модели, на которых она основывается, отражается модернистское или структуралистское мировоззрение. Кэйтэ Вайнгартен (Weingarten, 1998) лаконично обобщила последствия модернистского подхода к семейной терапии: «В рамках семейной терапии модернистский подход подразумевает наблюдение за людьми с целью сравнения их мыслей, чувств и действий с заранее разработанными нормативными критериями. Терапевт-модернист далее прибегает к объяснениям, советам или спланированным интервенциям для того, чтобы привести реакции людей в соответствие с этими критериями». (стр.3-4)

Подобный процесс вхождения в семейную систему, наблюдения за ее функционированием, сравнения наблюдений с нашими теориями «правильного» поведения, и далее разработки серии интервенций, которые «подправят» систему так, что она будет функционировать более «подобающим образом», ставит нас в совершенно особую позицию по отношению к семьям. Он позиционирует нас как посторонних, осуществляющих воздействие на систему.

В постмодернистских или постструктуралистских подходах помогающие специалисты позиционируются как союзники, работающие вместе с семьей, а не как эксперты, осуществляющие воздействие на семью. Вместо того, чтобы разработать серию вмешательств, которые должны привести клиентов в соответствие с нормативными стандартами, терапевт становится, по словам Кэйтэ Вайнгартен (Weingarten, 1998), «попутчиком», внимательно слушающим и участвующим в беседах, создающих много возможных способов двигаться дальше. Находясь «рядом», а не «сверху», и делая основы своих идей видимыми, терапевт тем самым стремится проявить уважение к способностям клиентов самостоятельно формулировать решения и совершать поступки, а также опирается на непосредственный опыт клиентов (а не на нормативные модели) в качестве критерия результативности своих усилий.

Развитие коллаборативных подходов подразумевает, что отношения между терапевтом и клиентом становятся менее иерархическими. Специалисты, пытающиеся работать в нарративном подходе в традиционных учреждениях, часто чувствуют, что их как будто раздирает на части, – в силу разницы между медицинской моделью и более коллаборативным, сотрудничающим подходом (Madsen, 2004, 2007). Эти противоречащие ценности и требования становятся достаточно очевидными (и вызывают существенные трудности) в такой сфере, как оформление документации. Пункты и вопросы, содержащиеся в формах отчетности, очень существенно влияют на то, как мы проводим беседы с клиентами. Вопросы, которые мы задаем, приглашают клиентов рассказывать определенные истории; в процессе рассказывания этих историй у людей складываются определенные представления о себе. Взаимодействия, окружающие рассказывание этих историй и свидетельствование им, влияют на развитие терапевтических отношений и на то, как идет наша совместная работа. В данной статье предлагаются контр-практики, помогающие противостоять давлению формата, задаваемого отчетностью; особое внимание будет уделено тому, что традиционно называется «диагностикой» (или «обследованием»), «разработкой плана лечения» и «завершением терапии».

Переосмысление диагностического обследования
В большинстве психологических центров и учреждений от специалистов требуют, чтобы они составляли заключения по результатам диагностического обследования клиента. Обычно формы отчетности, связанные с диагностикой, строятся примерно по следующему плану:
• Проблема и событие/обстоятельство, послужившее поводом для обращения/направления к специалисту
• История/анамнез
• Актуальное состояние (оценка функционирования человека/семьи)
• Состояние здоровья
• Факторы риска
• Психический статус
• Формулировка
• Диагноз

В рамках традиционного подхода мы начинаем с того, что выявляем проблему и факторы, приведшие к ее возникновению, а также события, послужившие поводом для обращения/направления к специалисту. После этого мы углубляемся в прошлое и исследуем историю развития человека, приведшую к возникновению проблемы. Далее мы оцениваем актуальное функционирование и знакомимся с имеющими отношение к делу медицинскими документами, определяем факторы риска и психический статус. И, наконец, мы формулируем описание проблемы таким образом, чтобы стала возможной постановка диагноза. Несмотря на то, что этот подход существует уже давно и поддерживается во многих странах институтом лицензирования специалистов и существующими способами определения суммы вознаграждения за работу специалиста (особенно актуально в странах, где оплата психологической помощи идет через медицинскую страховку клиента), – все же он вызывает много вопросов. Изначальная фокусировка на проблеме, факторах и событиях в истории человека, приведших к ее возникновению, выводит на первый план именно проблему. В результате чего терапевт намеренно выделяет и отбирает информацию о «дисфункциях», а информацию о компетентностях игнорирует. Подобная фокусировка отправляет нас на поиски причин и размещает проблемы внутри отдельных индивидов. Такой формат побуждает нас думать очень специфическим образом, идущим вразрез с эпистемологическими допущениями, лежащими в основе нарративных подходов. Сведение описания жизни людей к формулировкам, на основе которых возможно поставить диагноз, чревато риском чрезмерного упрощения. Потенциально насыщенные описания жизни клиентов сводятся к «бедным» заключениям. Например, если мы описываем женщину как «пациентку с пограничным личностным расстройством», мы тем самым делаем невидимым все богатство ее жизни. (Если бы мы описали ее как «потрясающе умелую», это тоже было бы «бедным» заключением.) Несмотря на то, что множество сил давят на нас и гонят нас в сторону «бедных» описаний, диагностическое заключение может быть и средством развития насыщенного описания жизни клиента.
Традиционная процедура диагностики также помещает терапевтов и клиентов в особые взаимоотношения власти. В рамках этих отношений, опыт клиента зачастую анализируется и классифицируется согласно профессионально-психологическим категориям. При этом есть риск того, что знания, умения и опыт клиента окажутся маргинализованными, будут сделаны невидимыми, а это может привести к тому, что клиент почувствует себя слабым и недееспособным. В подобных отношениях терапевты занимают позицию «обладания знанием», а клиенты – позицию, располагающую к получению знания у специалистов. Те клиенты, которые отказываются послушно принимать выдаваемые им описания и объяснения их состояния, получают ярлык «трудных», «сопротивляющихся», «не готовых к сотрудничеству». Несмотря на то, что различие в статусе терапевта и клиента в их взаимоотношениях власти невозможно полностью устранить, существует много способов сделать терапевтические отношения более эгалитарными.

В процесс проведения обследования «встроены» различные риски. Клиенты, будучи «объектами обследования», могут чувствовать, что их «лишили сил» и «превратили в вещь». Процесс обследования может также сопутствовать развитию дистанции и отсутствию сопереживания между обследующим (терапевтом) и обследуемым (клиентом). Один из способов сделать процесс обследования конструктивным состоит в том, что мы, терапевты, должны отказаться от роли экспертов, выносящих суждение о другом человеке; вместо этого мы должны занять позицию, где мы с клиентами вместе, опираясь на имеющийся у каждого из нас опыт, исследуем проблемы, возникшие у них в жизни. Подобный переход основывается на представлениях об экстернализации. Если мы не считаем, что человек является проблемой, или что проблема является одной из характеристик человека, а считаем, что человек и проблема находятся в отношениях друг с другом, тогда мы можем рассмотреть процесс диагностики как исследование экстернализованной проблемы, проводимое в сотрудничестве терапевтом и клиентом. В подобном случае наши сомнения в отношении форм отчетности могут быть использованы для достижения обоюдной пользы. Объединяясь в исследовании экстернализованной проблемы, терапевт и клиент увеличивают вероятность того, что именно проблема становится в результате диагностического обследования слабой и недееспособной. Исследование экстернализованной проблемы может также приводить к увеличению дистанции между обследующим (т.е. семьей) и обследуемым (т.е. проблемой), а не между терапевтом и семьей. Ниже приводится набор вопросов, которые можно задавать семьям, приглашая их присоединиться к подобному формату диагностического обследования. Примеры вопросов, приведенные в этой статье – это примерные формулировки, которые терапевту стоит держать в голове и адаптировать, переводить на язык, понятный конкретному клиенту или конкретной семье.

Вопросы для обследования проблем (а не семей)
Описание семьи
• Перечислите людей, значимых для вас в жизни.
• Расскажите о том, что вам нравится делать вместе? Какие у вас есть общие интересные занятия, помимо тех проблем, из-за которых вы сегодня пришли сюда?
• Как вам кажется, по мере того, как я буду с вами знакомиться, что я буду в вас особенно ценить, за что я буду вас уважать?
• Куда бы вам хотелось, чтобы двигалась ваша жизнь?

Представление проблемы/заботы
• Что больше всего беспокоит тех, кто вас направил ко мне?
• Как вы к этому относитесь?
• Что беспокоит вас самих? (проранжируйте)
• Как изменится ваша жизнь, когда эти моменты, которые сейчас вас беспокоят, больше не будут для вас проблемой?

Контекст проблемы/беспокойства
• В каких ситуациях проблема возникает чаще/реже всего?
• Как проблема влияет на вас и ваши отношения?
• Чему проблема мешает в вашей жизни? Чему она не дает реализоваться?
• Как вы сами объясняете существование проблемы?
• Что вы уже делали, чтобы справиться с проблемой?
• Как вам кажется, что в культуре поддерживает существование проблемы?

Опыт взаимодействия семьи с помогающими специалистами
• С какими помогающими специалистами вы сейчас работаете?
• Расскажите о прошлом опыте взаимодействия с помогающими специалистами, что было хорошо, а что – плохо?
• Как это влияет на ваше отношение к помогающим специалистам?
• Как это может повлиять на нашу с вами совместную работу?

Имеющая отношение к делу информация о прошлом
• Какова история ваших взаимоотношений с проблемой?
• В какие периоды в прошлом проблема была сильнее, а в какие – слабее?
• В какие периоды в прошлом вы были сильнее, а в какие – слабее?
• Что поддерживает воздействие проблемы на вас (на уровне семьи, на уровне взаимодействия семьи с помогающими специалистами, на более широком культурном уровне)?
• Что поддерживает ваше воздействие на проблему (на уровне семьи, на уровне взаимодействия семьи с помогающими специалистами, на более широком культурном уровне)?

Состояние здоровья и факторы риска
• Как проблема влияет на ваше соматическое здоровье? Усугубились ли в результате воздействия проблемы ваши болезни или болезни других людей?
• Как проблема взаимодействует (если вообще взаимодействует) с мыслями о самоубийстве, с физическим и сексуальным насилием, со злоупотреблением психоактивными веществами, с недостаточной заботой о себе и других людях (с игнорированием удовлетворения витальных потребностей)?

Формулировка
• Как бы вам хотелось жить? В каком направлении вам бы хотелось, чтобы развивалась ваша жизнь?
• Что этому мешает? Что ограничивает реализацию этого?
• Какие ваши способности, умения и мудрость мы можем вызвать к жизни и развить, чтобы способствовать пересмотру ваших отношений с этими ограничениями?

Когда я использую этот подход к диагностике, я часто начинаю с введения в контекст, звучащего примерно так:
Вы наверняка знаете, что от меня, помимо всего прочего, требуется написать по итогам нашей с вами беседы диагностическое заключение. Но так как это заключение, по сути, есть история вашей жизни, я предлагаю вам составить его совместно. Я бы хотел задать вам несколько вопросов и записать ваши слова, чтобы заключение, которое я напишу, было бы как можно ближе к тому, как вы сами описываете ситуацию. После окончания беседы я при вас же напишу заключение, вы его посмотрите и скажете, что думаете по этому поводу. Мы посмотрим, что вас устраивает, а что не устраивает, что надо убрать, а что добавить. Как вам такая идея?

Я также часто перечисляю клиентам категории вопросов, которые собираюсь задать, и объясняю, почему и зачем та или иная категория включается в обследование. Мой опыт показывает, что подобный подход клиенты очень ценят и считают полезным. Подобный взгляд позволяет увидеть, что жизнь клиентов совершенно не исчерпывается проблемой; поэтому первые вопросы направлены на то, чтобы познакомиться с семьей «за пределами» проблемы. Это способствует вовлечению в работу тех клиентов, у которых беседа с психологом вызывает сильные подозрения. Если в ходе обсуждения черновика возникают разногласия, различия во мнениях, их можно обсудить и включить в окончательный текст заключения. Таким образом заключение становится признанием существования различных точек зрения, а не навязыванием какой-то одной. Подобный процесс занимает больше времени, но заключения, создающиеся в результате, поддерживают дальнейшую работу и помогают оптимально ее организовать. Формы отчетности оказываются важным элементом самого процесса терапии, а не ненавистной обязаловкой, которую терапевт, чертыхаясь, строчит в ночь перед тем, как в центр приходит с проверкой комиссия.

Модель, описанная выше, включает в себя практически все пункты традиционного диагностического заключения, хотя порядок их предъявления немного иной. Я обнаружил, что историю развития проблемы полезнее рассматривать после обсуждения того, что беспокоит семью сейчас, в каком контексте существует проблема, и какой у семьи есть опыт взаимодействия с помогающими специалистами. Такой подход позволяет рассматривать события прошлого в контексте интересующей нас темы, а не просто собирать обширную коллекцию разнородных фактов. В модель не включены такие категории, как «психический статус» или «диагноз». Если мы предположим, что психический статус включает в себя некоторые последствия влияния проблем(ы) на человека, то тогда эта информация представлена в разделе «Контекст актуальной проблемы». При необходимости, можно эту информацию вынести в отдельный раздел заключения. Хотя некоторые клиенты находят психиатрические диагнозы полезными, и это важно уважать, я лично считаю, что диагнозы используются чересчур часто и могут иметь потенциально патологизирующий, «объективирующий», вредоносный эффект для многих клиентов. Если мы обязаны включить поставленный диагноз в нашу форму отчетности, я рекомендую открыто обсудить это с клиентами и рассмотреть, как возможно с этим обойтись. Подобные беседы бывают очень интересными; в них становится видимой динамика отношений власти, которая может оказаться источником сложностей в дальнейшем. Само обсуждение этих отношений власти может быть весьма некомфортным. Однако следует помнить, что эти отношения существуют вне зависимости от того, обсуждаем мы их или нет. Если мы делаем их видимыми, это может стать очень ценным опытом для всех вовлеченных сторон.

Вторая и третья часть статьи будут опубликованы позже.

Перевод Дарьи Кутузовой.

Кутузова Дарья Андреевна - кандидат психологических наук, нарративный консультант, со-редактор журнала "Постнеклассическая психология" и Explorations: E-journal of Narrative Practice, автор проекта Нарративная библиотека